被 災 証 明 願
成 月 日
いわ 市長 様
住 所 申請者 氏 名 電 番号
成平年 月11日に発生し 東北地方太 洋沖地震 によ 記の お 被災し こ を証明願います
記
被災場所
被災状況
記の 当す ものに○をつけ く さい
ア 地震・津波によ 被災し 地域に居住し 道路の寸断・社会的インフラの破壊等に よ 当 地域に居住す こ 困難 あ
イ 原子力災害によ 屋内退避等の区域に住居 あ
ウ その他理由
被 災 証 明 書
記の お 被災し こ を証明す
成 月 日
いわ 市長 清水 敏男 ㊞