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被災証明願様式 被災証明の申請について | いわき市役所

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Academic year: 2018

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被 災 証 明 願

成 月 日

いわ 市長 様

住 所 申請者 氏 名 電 番号

成平年 月11日に発生し 東北地方太 洋沖地震 によ 記の お 被災し こ を証明願います

被災場所

被災状況

記の 当す ものに○をつけ く さい

ア 地震・津波によ 被災し 地域に居住し 道路の寸断・社会的インフラの破壊等に よ 当 地域に居住す こ 困難 あ

イ 原子力災害によ 屋内退避等の区域に住居 あ

ウ その他理由

被 災 証 明 書

記の お 被災し こ を証明す

成 月 日

いわ 市長 清水 敏男 ㊞

参照

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